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Das richtige Gespräch mit dem Arzt

richtige_frangen_na_den_arzt„Die sind doch alle gleich, die Götter in weiß!“ Manfred Schuldiga sitzt im Bademantel in seinem geliebten Sessel, die neuen Medikamnet in der linken Hand und mit der Rechten den Zeigefinger mit seiner Tochter Gabriele, PTA aus Essen gegeüber. „Papa, du warst ein toller Dreher. Was denkst du, wenn die Welt eine solche Aussage über Dreher machen würde?…“

In der Tat, solche und ähnliche Aussagen hören wir immer wieder. Aber sind sie gerechtfertigt, sind sie nicht allzu spontan gesagt? Sind es nicht Floskeln, die viele menschen gern in den Mund nehmen?

Was denken denn Mediziner über Patienten? Fehlt es vielleicht an einem Moment der eigentlichen Verständigung?

Dieser Vermutung möchte ich nachgehen und in diesem Bericht nicht nur Informationen und vielleicht auch Tatsachen veröffentlichen. Vielmehr möchte ich für beide Seiten Paradigmas aufzeigen, die ein solches (Vor-)Urteil in den Abseitz rücken lassen. Dies schon aus meiner Erfahrung!

Fangen wir einfach an!

Ein guter Arzt benötigt nicht nur Fachwissen, sondern auch menschliche Stärken. Gespräche mit den Patienten sind nicht immer leicht. Für den Patienten einschneidende Situationen prallen auf ärztliche Alltagsroutine. Wie können Ärzte und Patienten einander besser verstehen?

Von Ärzten wird viel erwartet. Nach Parsons ergibt sich aus der Arztrolle, dass der Mediziner die Entscheidung über krank und gesund fällt, dass er aufgrund fachlicher Kompetenz die Krankheit diagnostiziert und therapiert, dass er Krankheitsvorsorge und -nachsorge leistet und vor allem auch, dass er sich zuständig fühlt für emotionale und soziale Probleme, die mit der Krankheit in Verbindung stehen. Gerade letzteres kommt im Studium oft zu kurz und fällt vielen Medizinern später schwer. Nur allzu schnell gehen im Berufsalltag die Ängste und Sorgen der Patienten unter.

Ungleiche Beziehung

Die Ursachen für die Ungleichheit im Arzt-Patienten-Verhältnis sind vielfältig. Der Arzt als Experte mit Fachwissen steht dem Patienten als fachlichem Laien gegenüber. Das schafft ein Abhängigkeitsverhältnis, bei dem der Patient auf den Arzt angewiesen ist. Dazu benötigt es Vertrauen, das der Arzt aufbauen muss und das oft eine entscheidende Rolle für den Behandlungserfolg spielt. Hinzu kommt, dass für den Arzt medizinische Abläufe Routine sind. Für den Patienten jedoch stellen sie oft eine einschneidende Lebenskrise dar. Man betrachte einen Krebspatienten, der bei der Diagnose nicht weiß, was auf ihn zukommt. Für den behandelnden Arzt besteht dieser Patient aus Zahlen und Fakten, die schwarz auf weiß in der Patientenakte stehen und verbessert werden müssen. Er weiß genau, welche Therapien in konkreten Stadien notwendig sind und fühlt die Sicherheit, dass er das Richtige unternimmt.

Für den Patienten hingegen ist das eine komplett neue Lebenssituation, in die er hineingeworfen wird. Das Ungewisse ist für ihn angsteinflößend und für den Mediziner normal. Da passiert es schnell, dass der Arzt den Blick des Patienten auf die Krankheit verliert. Auch Unterschiede in Herkunft und Lebensstil schaffen oft ein Ungleichgewicht in der Arzt-Patienten-Beziehung. Deswegen ist es für Mediziner wichtig, zu lernen, sich in die Situation unterschiedlichster Patienten hineinzuversetzen. Sei es der syrische Flüchtling, der unter einer Atemwegserkrankung leidet, traumatisiert ist und kein Wort Deutsch spricht, die schwangere 17-Jährige, die über Abtreibung nachdenkt und deren Eltern es nicht mitbekommen sollen oder der Multimilliardär, dem es wichtig ist, die beste Behandlung und umfassendste Aufklärung über die Therapie für seinen Gehirntumor zu bekommen, koste es, was es wolle. Zudem resultiert eine Ungleichheit aus der Tatsache, dass der Arzt fast immer die Entscheidungsmacht hat – der Patient gibt die Entscheidung über die weitere Behandlung seiner Krankheit ab und fühlt sich dadurch oft machtlos.

Zwischen Routine und Ausnahmesituation

Dr. Matthias Warm, Kölner Chefarzt in der Onkologie und Brustkrebsspezialist, hat im Winter 2002 eine Erfahrung gemacht, die sein Bild der Arzt-Patienten-Beziehung nachhaltig veränderte. Bei seiner Brustkrebspatientin Sibylle Herbert wollte er zur Absicherung der Diagnose eine Stanzbiopsiedurchführen. Die Patientin hatte Angst vor dem Eingriff und bat ihn, die Gewebeentnahme unter Vollnarkose durchzuführen. Für den Mediziner damals völlig unverständlich: „Ich habe über den Vorschlag gelacht und mir gar keine großen Gedanken darüber gemacht. Ich habe das fast so verstanden, als hätte sie das als Scherz gesagt, weil ich mir das gar nicht vorstellen konnte, dass jemand für so eine Kleinigkeit eine Vollnarkose braucht“. Routine für Dr. Warm – Ausnahmesituation für seine Patientin, aus deren Verunsicherung Wut wurde. Sibylle Herbert begann ein Buch über ihre Behandlung zu schreiben. Und zwar zusammen mit Dr. Warm, der ihre Geschichte aus seiner Sicht schildert. Das half beiden, ihr eigenes Verhalten genauestens zu reflektieren.

So wie Dr. Warm geht es irgendwann vielen Ärzten. Der Blick für die Ängste des Patienten geht verloren, weil Untersuchungen, Behandlungen, Therapien und Operationen zur Routine werden und sich manchmal im Laufe der Jahre eine Art Gleichgültigkeit einstellt. Für den Patienten sind die Situationen immer neu, für den Arzt immer gleich. Dr. Warm nahm die Kritik des Buches ernst und zog daraus seine Konsequenzen. Heute schult er sein Team in einem rücksichtsvollen Umgang mit Patienten und versucht die vielen Missverständnisse zu vermeiden, die Sibylle Herbert damals erleben musste. „Ich nutze meine Macht als Chefarzt, indem ich mein Team schule und mit gutem Beispiel vorangehe. Wir besprechen wöchentlich die Vorkommnisse und nehmen externe Hilfe an, wie z. B. Coachings, die nicht nur das Personal in einem besseren Umgang mit den Patienten trainieren, sondern auch die Abläufe überwachen.“

Aus Fehlern gelernt

Es wird in seiner Klinik nun mehr auf die Intimsphäre der Patienten geachtet und auch das Arzt-Patienten-Gespräch hat für Dr. Warm nun mehr Gewicht bekommen. Die medizinische Aufklärung verteilt er beispielsweise auf mehrere Termine, sodass die Patienten die Informationen besser aufnehmen und verarbeiten können. „Heute nehme ich in Gesprächen die psychische Situation der Patienten viel ernster und merke auch eher, wann meine Kompetenz zu Ende ist. Ich nutze dann die Möglichkeit, eine Psychoonkologin mit einzuschalten, die die schwierigen Teile der Gesprächsführung und psychischen Betreuung der Patienten übernimmt.“ Außerdem bekommt jede Patientin von Dr. Warm heutzutage bei der Entlassung eine Kopie ihrer Akte mit allen ihren Befunden ausgehändigt. Früher mussten Patienten wie Sibylle Hermann noch darum kämpfen, ihre Akten lesen zu dürfen. Dr. Warm hat gelernt, dass es für den Arzt nicht von Nachteil ist, wenn man den Patienten, sofern er es wünscht, umfangreich informiert.

Wo steckt der richtige Arzt/die richtige Ärztin?

An die Qualifikation und die Qualität ihrer Ärzte stellen die meisten Menschen hohe Anforderungen. Anhand einiger Fragen können Sie prüfen, ob Sie es mit einer guten Arztpraxis zu tun haben.

Entwickelt hat diese Fragen das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin. (Bildquelle: TK)

 

Woran Sie eine gute Arzt­pra­xis erkennen

 

  1. Nimmt der Arzt mich und mein spezielles gesundheitliches Problem ernst?
  2. Informiert und berät mich mein Arzt ausführlich und verständlich?
  3. Erhalte ich von meinem Arzt Hinweise auf weiterführende Informationsquellen und Beratungsangebote?
  4. Bezieht mich mein Arzt in alle Entscheidungen zu meiner gesundheitlichen Situation ein?
  5. Behandeln Arzt und Praxispersonal mich freundlich und respektvoll?
  6. Erhalte ich ohne Probleme Zugang zu meinen Patientenunterlagen?
  7. Akzeptiert mein Arzt, dass ich im Zweifelsfall eine zweite Meinung einholen möchte?
  8. Wird in der Praxis der Schutz meiner Person und Intimsphäre gewahrt?
  9. Wird in der Praxis der Schutz meiner persönlichen Daten gewahrt?
  10. Kann ich Arzt und Arztpraxis gut erreichen?
  11. Kann ich erkennen, ob und wie sich Arzt und Praxispersonal um die Qualität meiner Behandlung bemühen?

„Die Welt“ stellt dazu fest: Ärzte sollen jetzt das Sprechen lernen.

Was als Nebeneffekt bekannt ist, stellt sich immer mehr als Heilmethode heraus: Das Gespräch zwischen Arzt und Patient rückt mehr in die Mitte der Behandlung. Denn Studien zeigen den Erfolg, so bestätigt Maria Braun.

Das Vertrauen des Patienten in den Arzt hängt stark von der Kommunikation ab Teure und hochwirksame Medikamente helfen wenig, wenn der Patient nicht an ihre Wirkung glaubt. Denn die Kraft der Gedanken ist stark. Stärker, als viele Ärzte in den vergangenen Jahren angenommen hatten. Lange Zeit untersuchten die Mediziner nur die positive Kraft der Gedanken, auch bekannt unter dem Namen Placebo-Effekt. In Untersuchungen, wo Forscher die Wirksamkeit von Medikamenten testen, ist daher auch immer der Placebo-Effekt miteinkalkuliert: Die Testperson denkt, sie bekommt ein Mittel gegen Schmerzen, und der Schmerz lässt tatsächlich nach. Doch in Wirklichkeit schluckte sie nur eine Zucker-Pille. Und genauso stark ist die Kraft der negativen Gedanken. Das ist der Nocebo-Effekt. Er tritt ein, wenn ein Patient den Beipackzettel besonders ausführlich liest und davon überzeugt ist, dass all die aufgeführten Nebenwirkungen bei ihm auftreten werden. Oder wenn der Patient seinem Arzt nicht vertraut. Wenn er krank ist und dem Doktor nicht von seinen Beschwerden erzählen will.

Schweigender Patient, desinteressierter Arzt

Im Behandlungszimmer sitzt er schließlich seinem Arzt gegenüber, doch der schaut ihn kaum an. Er blickt auf den Computerbildschirm und tippt auf der Tastatur. Wenige Minuten später drückt ihm der Arzt ein Rezept in die Hand.

Mit einem unguten Gefühl geht der Patient nach Hause und fragt sich: Hat der Arzt zugehört? Habe ich das richtige Medikament bekommen? Die Folge: Seine Verunsicherung beeinflusst die Wirkung des Medikaments. „Der Schaden durch Nocebos geht in die Milliarden“, sagt Manfred Schedlowski, Professor für Medizin-Psychologie an der Universität Essen.

Denn der verunsicherte Patient holt sich nach dem Arztbesuch zwar das Medikament in der Apotheke, nimmt es aber nicht ein. Oder er schluckt die Pillen, doch sie wirken wenig, weil er nicht überzeugt ist. Also nimmt er keine Tabletten mehr. Die Symptome bleiben. Er muss wieder zum Arzt.

Intensiver miteinander reden

Doch gegen den Milliarden-Verlust gibt es ein einfaches Mittel: „Arzt und Patient müssen intensiver miteinander sprechen“, sagt Schedlowski. Ist der Arzt von der Therapie überzeugt und kann das vermitteln, so ist es auch der Patient. Klingt simpel. Doch die Realität sieht anders aus.

Im Laufe eines Jahres hat ein Arzt in Deutschland im Schnitt 10.735 Patientenkontakte. Daraus ergeben sich pro Tag 45 Patienten – also acht Minuten pro Patient, wie der Arztreport der Barmer GEK vorrechnet. Und diese Zeit reicht offensichtlich nicht für ein gutes Arzt-Patienten-Gespräch.

Studien haben außerdem gezeigt, dass Ärzte ihre Patienten häufig unterbrechen. Nur wenige konnten ihr Anliegen tatsächlich vortragen. Im Schnitt unterbrachen Hausärzte schon nach elf bis 24 Sekunden ihren Patienten. Die mangelhafte Kommunikation zwischen Arzt und Patient erhöht das Risiko von Fehldiagnosen und Falschbehandlungen.

Das Vertrauen des Patienten

„Früher dachte man, das Arzt-Patienten-Gespräch wäre ein zusätzlicher Effekt zum Medikament, das den Heilungsprozess ein bisschen unterstützt.“, sagt dazu Professor Schedlowski, der Placebo-Forscher aus Essen. „Heute wissen wir aus der Placebo-Forschung, dass die Wirkung des Gesprächs viel größer ist. Kann der Arzt dem Patienten vermitteln, dass genau dieses Medikament richtig für ihn ist, wächst auch das Vertrauen des Patienten in dieses Medikament. In Studien konnte an Patienten gemessen werden, wie sich die Wirkung des Medikaments verbessert, wenn die Erwartungshaltung des Patienten groß ist. Das ist der Beweis, wie wichtig das Gespräch ist.“

Das begreifen jetzt auch die Universitäten. Sie wollen die Lücke im Lehrplan schließen. Die medizinischen Fakultäten sind sich einig, dass das Patientengespräch lange Zeit unterschätzt und an den Universitäten zu wenig und zu spät gelehrt wurde.

Aus diesem Grund wollen sie Pflichtkurse ab dem ersten Semester einführen, in denen die Medizin-Studenten das Patientengespräch üben. „Kommunikation muss genauso gelernt werden, wie andere ärztliche Fähigkeiten“, sagt Schedlowski. Denn wer Krebs behandeln kann, muss auch wissen, wie er mit dem Patienten über die Therapie spricht. Und er muss erklären können, warum sie sinnvoll ist. Außerdem sollte er ein Gespür dafür haben, welchen Ton er bei den Angehörigen anschlägt.

Hochschulen bieten bereits Kurse an

Bis spätestens 2016 sollen alle Studierenden in ärztlicher Gesprächsführung ausgebildet und geprüft werden, wie die medizinischen Fakultäten im Ärzteblatt ankündigen. Doch an einigen Hochschulen sind solche Kurse schon heute Pflicht, wie etwa an der Kölner Uni. „Wir haben mit Schauspielern trainiert, aber auch mit echten Patienten geübt“, sagt Stephanie Bart.

Seit vier Jahren studiert sie Medizin und hatte im fünften Semester ihren ersten Kurs zum Thema Arzt-Patienten-Kommunikation. „In der ersten Stunde haben wir uns Videos angesehen, wo Ärzte gezeigt haben, wie ein gutes Gespräch mit dem Patienten verlaufen sollte“, sagt Bart. „Danach haben wir uns der Menschenkunde gewidmet. Ich nenne das jetzt mal so, denn wir haben besprochen, welche unterschiedlichen Patiententypen es gibt. Der eine will über alle Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt werden, der andere möchte einfach nur, dass der Arzt ihm sagt, was er tun und lassen soll.“

Aber schon in der zweiten Stunde saßen die ersten „echten Fälle“ im Kursraum. Das sind freiwillige Patienten aus der Kölner Uniklinik, die sich für Übungszwecke zur Verfügung stellen. Sie kommen häufig aus der Dermatologie oder der Herzklinik, aber sie können von allen Stationen kommen.

Wenn die Patienten den Kursraum betreten, wissen die Studenten nicht, was ihnen fehlt. „Wir hatten eine Patientin, die von Rücken- und Nackenschmerzen und schlimmen Verspannungen berichtete“, sagt Bart.

So viele Diagnosen wie Ärzte

Einer der Studenten kümmerte sich im Rahmen des Unterrichts um die Patientin. Er sollte herausfinden, was ihr fehlt. In einem anderen Raum sprach er etwa 15 Minuten mit ihr. Dann kam er zurück zu den anderen Kursteilnehmern. Danach durfte ein zweiter Student die Patientin untersuchen. Nach wenigen Minuten war seine Behandlung abgeschlossen. „Anschließend haben uns beide von der Frau berichtet. Das war verrückt, denn wir konnten nicht glauben, dass sie tatsächlich von der gleichen Person sprachen“, sagt Bart.

Der Erste erzählte, dass die Frau bedrückt wirkte und von Ängsten sprach. Sie kamen auf ihre Kindheit zu sprechen und sie sagte, dass es schwer war und sie oft traurig gewesen sei. Er schloss daraus, dass die innere Anspannung zur äußeren Verspannung führt.

Der zweite Student hatte nicht lange mit der Patientin gesprochen, sondern sich auf ihre Wirbelsäule konzentriert. „Obwohl er dort nichts finden konnte, war er total auf etwas Äußerliches fixiert, sodass er den Austausch mit der Patientin vergaß“, erzählt Bart. Am Ende zeigte sich, dass der erste Student mit seiner Vermutung richtig lag. Innere Anspannung und Depressionen verursachten ihre Nacken- und Rückenschmerzen.

Bessere Diagnose durch gutes Gespräch

Über das Zeitproblem der Ärzte sprachen die Studenten auch im Kurs. Wie sollen sie die Krankengeschichte ausführlich erfragen, wenn ihnen laut Arztreport nur acht Minuten bleiben? Stephanie Bart hat dazu im Kurs ihre Erfahrungen gemacht. „Wenn ich ehrliches Interesse habe, kann ich auch in acht Minuten viel herausfinden. Und es hilft ungemein, wenn ich am Ende eine offene Frage stelle, wie etwa: ‚Gibt es noch etwas, was Sie mir sagen möchten?‘, denn so erfahre ich als Arzt vielleicht etwas, wonach ich nie gefragt hätte.“

Studien zufolge lassen sich durch ein gutes Arzt-Patienten-Gespräch bis zu 70 Prozent und durch die anschließende Untersuchung bis zu 90 Prozent der Diagnosen richtigstellen, berichtet das Ärzteblatt. Und vor allem offene Fragen, wie sie Stephanie Bart als Ärztin stellen will, helfen sehr, denn die wichtigsten Hinweise für eine Diagnose kommen schließlich vom Patienten selbst.

Und nicht nur das. Das Zeitproblem der Ärzte lässt sich beheben, wenn sie höflich sind und ihre Patienten aussprechen lassen, wie eine israelische Studie beweist. In der hausärztlichen Versorgung brauchten die Patienten im Schnitt weniger als 30 Sekunden, um dem Mediziner ihr Anliegen vorzutragen, wenn sie nicht unterbrochen wurden. Hielten sich die Ärzte daran, sank die Gesamtdauer des Arztbesuchs.

Auch Ärzte haben Angst

„Für mich ist es wichtig, dass eine Begegnung auf Augenhöhe stattfindet“, sagt die angehende Ärztin Stephanie Bart. „Ich finde es schrecklich, wenn sich Ärzte so toll vorkommen. Aber es ist auch falsch, wenn der Arzt zum Feindbild gemacht wird. Manche Patienten haben Angst vor ihrem Arzt, aber man sollte nicht vergessen, dass auch Ärzte Angst haben. Zum Beispiel haben wir Angst davor, etwas falsch zu machen.“

Letztendlich geht es darum, dass Arzt und Patient gemeinsam eine Lösung finden. Beide müssen überzeugt sein, sonst tritt der Nocebo-Effekt in Kraft. Also muss die Behandlung gemeinsam geplant werden.

„Viele Menschen nehmen ihre Medikamente aus Angst vor möglichen Nebenwirkungen nicht ein – Ärzte müssen darüber viel besser aufklären“, sagt Schedlowski. Pharmafirmen sind dazu verpflichtet, jede Nebenwirkung, die jemals irgendwo aufgetreten ist, im Beipackzettel aufzulisten. Selbst bei Medikamenten, die in jeder Hausapotheke stehen, ist die Liste der möglichen Schäden deshalb sehr lang.

Aspirin hat mehr als 30 Nebenwirkungen

So sind etwa bei Aspirin 500 im Beipackzettel an die 30 Nebenwirkungen aufgelistet wie Sodbrennen, Übelkeit, bis hin zu blutigem Erbrechen und Magen-Darm-Geschwüre. Des Weiteren können auftreten Schwindel, Tinnitus, geistige Verwirrung sowie Zahnfleischbluten und Hautblutungen bis hin zu Hirnblutungen oder Überempfindlichkeitsreaktionen wie Schwellung von Gesicht, Zunge und Kehlkopf.

„Wer sich diesen Beipackzettel genau durchliest, der muss ein schlechtes Gefühl bekommen und hat negative Erwartungen“, sagt Schedlowski, „und genau das kann den Nocebo-Effekt auslösen“. Er findet, der Arzt müsse seinen Patienten über die Richtlinien für den Beipackzettel aufklären, oder die Beipackzettel müssten grundsätzlich anders geschrieben werden.

Vielleicht sollte sich der Patient den Hinweis aus der Medikamenten-Werbung zu Herzen nehmen: Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen sie die Packungsbeilage und frage Sie Ihren Arzt oder Apotheker.

Ja, fragen Sie Ihren Arzt – sprechen Sie mit ihm. Es hilft.

Mit gesenktem Kopf sieht  Manfred Schuldiga ein, „… ich werde mit meinem Arzt reden, er ist ja schließlich die Person meines Vertrauens“, … das ist schon klar Gaby!“

(Quellen/Zitate/Links: DocCheck, Ärzteblatt,Techniker Kasse (TK), WDR, WELT, Barmer GEK, Universität Essen)

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